Na edukace pacientů ohledně životního stylu (změna stravy a pohybové aktivity) nebývá příliš času a navíc přímo v ambulancích nebo u lůžka lze jen těžko lze pacienty ovlivnit, zvláště, když nejsou na edukaci adekvátně připraveni a soustředěni, což je v běžném pracovním týdnu dost složité.
V rámci péče o pacienty Všeobecné fakultní nemocnice jsou již skoro patnáct let organizovány edukační pobyty pro pacienty. Účastní se jich jak lékaři a sestry VFN , tak nutriční terapeutky, fyzioterapeuti a instruktoři pohybových aktivit VŠTJ Medicina Praha, z.s. Spolupráce mezi sportovci a nemocnicí vyústila v definování činností a realizaci společného edukačního centra, které stále rozšiřuje své aktivity. Jednou z podob propojovaných činností jsou edukační pobyty v současné době pořádané ve Sport hotelu Srby u Kladna.
Pobyty jsou zatím organizovány 4 x ročně a určeny pro pacienty s diabetem 1. i 2. typu, pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, pacienty chystající se na bariatrický zákrok a ty, kteří mají zákrok za sebou. Hlavním cílem je uplatnění základních pravidel zdravého životního stylu, především pohybové aktivity v praxi a sledování pacientů v běžných činnostech. Jedná se hlavně o situace, které nejdou namodelovat a není čas je podrobně probrat při deseti či třicetiminutové návštěvě v ambulanci. Nelze ostatně ani od stolu odhadovat, jaké činnosti je schopen pacient vykonávat, s jakou intenzitou a jak se projevují na základních parametrech, které jsou monitorovány v průběhu pobytu ( krevní tlak, srdeční a tepová frekvence, glykémie a další). Stejně důležitý je i monitoring jídla, neboť stravování je proti domácím podmínkám samozřejmě modifikováno významně zvýšenou fyzickou aktivitou. Možnosti komunikace v průběhu pobytu (3 - 4 dny) je velmi důležité, protože jsou tak často odbourány bariéry a obavy z poškození, které v domácích podmínkách brání v efektivní pohybové aktivitě. Přinášíme přehled hlavních skupin pacientů.
Pobyty pro diabetiky 1. typu
Specifický program pro diabetiky 1, typu je veden diabetology Diabetologického centra 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha, spolu s edukačními sestrami a nutričními terapeutkami. Hlavním cílem je dokonalý monitoring glykémií za různých situací. Většina pacientů si přiveze záznamy z domácího prostředí, a v průběhu pobytu je podrobně zaznamenáno jak jídlo a nápoje (vše je váženo, nikoliv však striktně omezováno), tak pohybová aktivita pomocí moderních technologií (krokoměry event. doplněné o monitoring srdeční/tepové frekvence, ale i glykémie) během celého pobytu. Dále jsou využívány otevřené či uzavřené systémy pro kontinuální monitoring, společně s pacienty následně vyhodnocované, stejně jako záznamy stravování. Celý program probíhá formou teoretických workshopů, během kterých jsou ověřovány znalosti našich pacientů a rozšiřovány o konkrétní situace, na základě kterých jsou vysvětlovány obecné principy léčby diabetu a řešení situací (hypo a hyperglykémie) tak, aby si každý individualizoval svůj režim podle svého životního stylu, zaměstnání apod. Ukazuje se, že i pouhá účast vede k významnému zlepšení kompenzace diabetu u drtivé většiny pacientů, ačkoliv se nám během pobytu zdá, že naše doporučení nebudou mít požadovaný efekt. Po celou dobu jsou pacienti připravováni na domácí režim i s využitím záznamů z domácího prostředí, které si přivezou s sebou. Edukace po návratu jsou pak velmi efektivní, protože pacienti vědí téměř dokonale, které informace a v jaké formě jsou pro rozhodování o dalším postupu důležité. Samozřejmě existují rozdíly mezi jednotlivými pacienty a efekt není zcela stoprocentní.
Diabetici 2. typu
Jedná se především o monitorování glykémií během pohybové aktivity, nastavení její optimální intenzity v závislosti na aktuální zdatnosti a možnostech pohybového aparátu (artróza nosných kloubů, bolesti zad apod.), v kombinaci s monitoringem energetického příjmu, tedy analýzou stravování. Velké překvapení pro mnohé pacienty je významné zlepšení glykémií, ačkoliv jídelníček je daleko bohatší než běžně deklarují a možná i skutečně dodržují, vzhledem ke zvýšenému energetickému výdeji. Cílem je tak ukázat efekt pohybu, který umožní i občasné „porušení“ redukční, resp. diabetické diety, často zcela odlišné od doporučení v mnohých edukačních materiálech. V průběhu pobytu je měřen i krevní tlak a jsou sledovány další parametry, jejichž sledování je pro bezpečný průběh nezbytné. Propojení s pacienty po bariatrických výkonech (sleeve gatrectomie, plikace žaludku, gastrický bypass apod.) může vést také ke ztrátě obavy z operačního výkonu a rozhodnutí podstoupit výkon nejen z důvodu snižování hmotnosti, ale především kvůli zlepšení kompenzace diabetu. Zcela nezbytné je přinést na pobyt záznam z domácího prostředí tak, aby bylo možné nastínit specifický, individualizovaný program pro domácí prostředí.
Kardiaci
V posledních letech se na 3. interní klinice v rámci Centra kardiovaskulární rehabilitace (www.kardio-rehabilitace.cz) postupně rozvíjí program pro pohybové aktivity kardiaků. Ukazuje se, že pokud je pohybová aktivita doře nastavena, zlepšuje se nejen zdravotní stav se zvyšováním zdatností, ale především psychika a kvalita života, což vede k významně zlepšené compliance s dietou. Pacienti jsou většinou podrobeni zátěžovému vyšetření před pobytem (ergoemtrie, spiroergoemtrie), protože testování v rámci pobytu není zrovna optimální. K hodnocení intenzity pohybové aktivity jsou využívány nejen běžné sporttestery, ale i pás s dálkovým přenosem jednosvodého EKG, a především poměrně jednoduchá Borgova škála subjektivního vnímání, zátěž, v rámci které jsou opakovaně vyhodnocovány parametry jako srdeční/tepová frekvence, krevní tlak apod. Učíme pacienty vnímat bezpečnou, ale efektivní pohybovou aktivitu v rámci pohybových kombinací. Workshopy s nutričními terapeutkami jsou samozřejmostí a podobné jako pro diabetiky 2. typu. Přítomnost kardiologa na pobytu je samozřejmá, stejně jako přítomnost lékařů a sester na jednotlivých aktivitách.
Víkendový banding klub
Je pořádán pro pacienty po bariatrických výkonech a jsou na něj zváni pacienti, kteří se na bariatrický výkon teprve chystají. Poznání reálného stravování a celého režimu po operaci, stejně tak diskuse s pacienty o přípravě velmi zlepšuje výsledky těch, kteří se na operaci chystají. Není bez zajímavosti, že pacienti po bariatrických výkonech mají po celou dobu stravování formou bufetu. Pro hotel to však není žádný problém, protože porce, které pacienti po operacích snědí, jsou menší než dětské porce (ačkoliv nejsou zase tak malé, jak je často deklarováno). Zcela zásadní roli v pohybovém programu po operacích, kdy dochází k poklesu o desítky kilogramů v horizontu měsíců, hraje fyzioterapeut, protože dochází často k typickému zhoršení bolestí zad, artrózou poškozených kloubů a je třeba velmi opatrného zatěžování s posílením hlubokého stabilizačního systému a podobně. Je velmi zajímavé, že úspěšní pacienti velmi rádi poradí těm, co se terpve chystají, a nesnaží se zvýrazňovat svoje úspěchy, naopak upozornit na chyby, kterých se dopouštěli v časném pooperačním průběhu. Není výjimkou ani účast pacientů po opakovaných baritrických výkonech či se selhanou bandáží žaludku, kdy se seznamují s dalšími možnostmi či poznávají pacienty, kteří již mají tzv. konverze či změnu výzkumu za sebou. Přenos informací je tak v rámci skupiny několikanásobně rychlejší než při běžné kontrole či z edukačních materiálů, nebo dokonce internetu, kde jsou informace často zavádějící.
Postupně se rozvíjející spolupráce i v rámci výzkumných programů se rozšiřuje pro skupiny dalších pacientů, především v rámci seniorských programů, dále například pro pacienty s narkolepsií a podobně. Je třeba podotknout, že lékaři i sestry se pobytů účastní i ve svém volnu nebo o víkendu. Přihlásit se mohou nejen pacienti z jiných zdravotnických zařízení, lékaři či sestry, a poznat tak práci s pacienty jinak poměrně rizikovými za specifických situací, využít času pro diskusi nebo dokonce se svými pacienty na pobyt přijet. Rozpis pobytů s možnostmi přihlášení po celý rok je na stránkách www.vstj.cz.
VŠTJ Medicina Praha, z.s.
VŠTJ Medicina Praha, z.s. je organizace, která původně při 1. lékařské fakultě byla založena pro sportování studentů a zaměstnanců lékařské fakulty, Od r. 2001 se věnuje organizaci pohybových aktivit různých skupin pacientů, provozuje dvě denní rekondiční centra (Praha, České Budějovice a v dalších místech organizuje pohybové aktivity – bláže www.vstj.cz). Věnuje se i školení instruktorů pohybových aktivit a je v současné době je zapojena doprojektu Praha - Evropské hlavní město sportu. (pokud by šlo zde umístit logo praha EHMS + bych tam dal odkaz na stránky, které budou příští týden hotové)
MUDr. Martin Matoulek, Ph.D.
Předseda VŠTJ Medicina Praha, z.s.
3. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha
U Nemocnice 1
128 08 Praha 2
mmato@vstj.cz
