Problematika indikací v laparoskopické operativě v neobvyklých případech.
Ehrenberger D., Šimková A.
Spektrum již běžně rutinně prováděných laparoskopických operací v současně době tvoří laparoskopická cholecystectomie, appendectomie, hernioplastika, fundoplikace a destrukce adhezí po předchozích operacích. Jedná se z časového hlediska o operace plánované.
Ovšem provádění některých výkonů laparoskopicky akutně ještě není na mnohých pracovištích zcela obvyklé, nutný je zkušený personál s tímto typem výkonů na operačním sále a potřebné technické vybavení kdykoli k dispozici. Akutně laparoskopicky je za těchto podmínek možno operovat akutní appendicitidu, akutní cholecystitidu, perforaci gastro-duodenálního vředu, uskřinutou kýlu.
Mezi ne zcela obvyklé situace patří indikace operačního řešení při souběhu více diagnos. V těchto případech je nutné učinit souběžně několik zcela zásadních rozhodnutí.
Zaprvé je nutno rozhodnout, zda operovat souběh více diagnos v jedné době nebo ve dvou či více etapách. Zadruhé, zda lze vyřešit všechny diagnosy laparoskopicky, nebo některou je nutno řešit klasickým přístupem. Zatřetí stanovit správné pořadí víceetapového operování.
Indikace diagnos současně laparoskopicky řešitelných tvoří tyto základní kombinace, cholecystolithiasa a chronická appendicitida, cholecystolithiasa a umbilikální hernie, appendicitida a hernie umbilikální, hernie inguinální a hernie umbilikální, adheze intraabdominální a jakýkoli z obvykle prováděných jiných výkonů.
U indikací diagnos řešitelných laparoskopicky a klasicky ve více etapách je pro indikujícího chirurga velmi důležité správně určit optimální pořadí jednotlivých výkonů a časový odstup mezi nimi. Při indikaci laparoskopické cholecystectomie a operaci inguinální hernie záleží pořadí výkonů na tom, co pacienta více trápí a co ho může více ohrožovat. Při indikaci laparoskopické cholecystektomie u pacienta, který má současně indikaci i k operaci ventrální hernie, vždy by mělo být indikováno v první fázi operační řešení cholecystolithiasy a až poté v druhé fázi operace břišní kýly.
Dále je nutné dobře stanovit časový odstup mezi jednotlivými výkony. Mezi operací žlučníku a tříselné kýly stanovujeme odstup 4 až 6 týdnů, stejně jako mezi operací žlučníku a ventrální hernie.
V rámci indikací k operacím je nutno vždy věnovat dostatečnou pozornost i onemocněním, která mohou průběh komplikovat, zvláště je nutno včas odhalit možná infekční ložiska v organismu, jako jsou záněty kožní, gynekologické, v oblasti ORL. Dále je nutno včas odhalit a řešit nekorigovanou hypertensi nebo diabetes a v takových případech, které snesou odklad plánované operace bez jiných následků, nejprve vyřešit a stabilizovat onemocnění, která mohou peroperační a pooperační průběh zkomplikovat. V praxi to znamená, že v těchto situacích může být pro pacienta optimálnější odklad operace, která odklad bez následků snese, než stanovit neadekvátně rychlý termín bez ohledu na přidružené komplikující diagnosy.
Zvláštní pozornost je nutno věnovat diagnosam, které je možno řešit buď laparoskopickým nebo klasickým způsobem, konkrétně u primární tříselné kýly, akutní i chronické appendicitidy, ventrální hernie, u některých střevních onemocnění. V těchto případech je nutno volit optimální postup individuelně pro každého pacienta, a to i na základě zkušeností operatéra a zvyklostech pracoviště.
U relativních indikací k laparoskopické plánované operaci, jako u chronické appendicitidy nebo u destrukce adhezí, je vždy nutno provést všechna dostupná vyšetření k vyloučení možných i jiných příčin obtíží pacienta v dané lokalizaci.
U pacientů s cholecystolithiasou a podezřením i na současnou choledocholithiasu je v současné době již běžnou praxí nejprve indikace k provedení ERCP a vyřešení stavu žlučových cest a poté s vhodným časovým odstupem v druhé fází indikace k laparoskopické cholecystektomii.
Pokud je hodnocen pooperační stav pacientů po jednotlivých typech laparoskopických a klasických operací, pak jednoznačně převládají výhody po laparoskopické cholecystektomii, laparoskopické sutuře perforovaného vředu gastroduodenálního, převládají výhody u laparoskopické appendektomie, zvláště pro možnost širší revize dutiny břišní. Relativně menší rozdíly jsou po operacích inguinálních hernií, u hernií umbilikální oblasti se jeví výhodnější klasický přístup, u ventrálních hernií je přístup diskutabilní pro zatím relativně menší počet těchto operací prováděných laparoskopicky.
Závěrem je možno připomenout i fakt, že chirurg při indikaci k operaci posuzuje možnost vlastního provedení operačního výkonu a internista posuzuje možnosti provedení z hlediska interních rizik a jejich stanovista by tak měla tvořit jednotný závěr vhodný pro konkretního pacienta.
Neprovedení operace miniinvazivním způsobem bez dostatečného odůvodnění v případech, kdy to možné je, může pacientovi zbytečně snížit kvalitu života a omezit jeho aktivity po určitou dobu.
Stanovení správné indikace k laparoskopickému nebo klasickému provedení operace, správné indikování jednodobého nebo víceetapového řešení operačních diagnos a určení správného pořadí a časového odstupu mezi jednotlivými operacemi je velmi důležité a znamená stanovení optimálního řešení pro pacienta.
Ehrenberger D., Šimková A.: Problematika indikací v laparoskopické operativě
v neobvyklých případech.
Přednáška na semináři při 20.výročí Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze.
Určen pro praktické lékaře a poliklinické specialisty.
Listopad 2013