foto: Archiv JR/PhDr. Jaroslava Raudenská
Virtuální realita se stává skutečností. Protimluv je jen zdánlivý a spíš to berme jako bonmot. Výzkum přináší nové cesty, jak pomoci v léčbě právě prostřednictvím vhodných nástrojů a využitím potenciálu těla, mozku, smyslů a vjemů. Ty nám jsou dány a jen zdánlivě nemohou mít s konkrétní léčbou souvislost.
Zkoumáním a rozvojem využití virtuální reality se zabývají PhDr. Jaroslava Raudenská, PhD (FN Motol) a PhDr. Alena Javůrková, PhD (FN Královské Vinohrady). V našem dalším rozhovoru s oběma expertkami přináme rozšiřující pohled na téma, které čtenáře velmi zajímá.
Virtuální realita jako léčba – co si můžeme pod tím představit? Dnes vstupuje do zdravotní péče z mnoha směrů.
AJ: Virtuální realita (VR) je vlastně technologie, samozřejmě podléhající prudkému vývoji, která umožňuje jedinci proniknout a zažít si simulované prostředí, ideálně ještě s vlastní interakcí s ním. Za pomoci multimediálních brýlí a pohybu sám jedinec na tomto simulovaném prostředí spolupracuje, spoluvytváří ho, interaguje s ním. Technologie užívané k navození VR vytvářejí iluzi opravdového světa a mohou se využívat například v medicíně pro zvládnutí situací, kterých se jedinec obává, a chce se jim vystavit a čelit, například jízdy tramvají, výskytu pavouků; nebo i k tréninku chůze, pokud jedinec přestal ovládat dolní končetiny z důvodu úrazu. Může se ale jednat i o iluzi fiktivní počítačové hry. Vše je posíleno využitím smyslů jako je zrak, sluch a kinestetické vjemy.
JR: Hlavní psychologické pojmy, které souvisí s VR jsou: ponoření, přítomnost, iluze místa, iluze věrohodnosti a embodiment illusion. Pojďme si o nich říci více a konkrétněji, co znamenají. Ponoření znamená, že jedinec je ponořen do počítačem vytvořeného prostředí. Přítomnost představuje pocit, že jedinec je součástí virtuálního prostředí. Iluze místa znamená, že vše kolem nás považujeme za skutečné. Iluze věrohodnosti představuje iluzi pocitu přítomných okamžiků, tedy vše, co se děje ve virtuálním prostředí, cítíme jako skutečné a opravdové, tedy dějící se tady a teď. Embodiment illusion je iluze našeho ztělesnění ve virtuálním prostředí, můžeme nazývat i „avatarem“.
Jak může VR pomoci v léčbě bolesti?
JR: Používá se ke zvládání nejen akutní, chronické, procedurální (spojené s celou řadou známých bolestivých lékařských procedur) i pooperační bolesti, stresu a souvisejících emocí jako je strach, smutek a úzkost. V klinických a experimentálních studiích jedinci ve VR pociťují sníženou úroveň bolesti, úzkosti i nepříjemnosti a jsou motivováni znovu VR použít. VR vlastně působí jako nefarmakologická forma analgezie tím, že ovlivňuje emočně afektivní, na emocích založené kognitivní a pozornostní procesy, a tak pozitivně ovlivňuje poměrně složitý systém modulace bolesti v těle.
AJ: VR tedy snižuje bolest, úzkost, nepříjemnost, čas strávený přemýšlením o bolesti, zaměření pozornosti na lékařskou proceduru a zvyšuje spolupráci. Některé studie však zaznamenaly i nekonzistentní nálezy, většinou omezená věkem anebo technologií, které se mohou projevovat nauzeou.
Najdeme souvislosti s emocemi a výzkumem mozku?
AJ: Zatímco přesné neurobiologické mechanismy za působením VR zůstávají ne zcela jasné, v současné době probíhají výzkumy, které mají prozkoumat komplexní souhru kortikální aktivity spojené zejména s vysoce imerzivní VR (umožňující maximální vnoření, hluboké ponoření pacienta do virtuální situace – pozn.red.). Funkční magnetická resonance a studie aktivity lidského mozku na bolestivé podněty prokázaly zvýšení aktivity v předním cingulárním gyru, insule, thalamu a někdy i v primárním somatosenzorickém kortexu a periakveduktální šedé hmotě. Tyto oblasti však také víceméně reagují na řadu podnětů a řídí pozornost nebo afektivní změny. VR výrazně snižuje mozkové aktivity v klasických bolestivých oblastech spojených s bolestivými podněty, proto se účinek VR nazývá „VR analgezie“. Opioidy i VR významně snižují mozkovou aktivitu související s bolestí v insule a thalamu. Zatímco například kognitivní úkoly prokázaly ovlivnění signalizace bolesti shora dolů prostřednictvím frontálních kortikálních procesů, u VR zůstává neurobiologický mechanismus ne zcela jasný. Efekt VR na snížení bolesti se spojuje s rozptýlením/odvrácením pozornosti, kognitivní zátěží, náladou, očekáváním a vnímaným subjektivním zvládnutím problému. Ukazuje se, žeVR je schopna pracovat se složitějším souborem kognitivních a emočních vlivů, než je prezentace většiny klasických kognitivních úkolů. VR vyvolává „přenesenou“ přítomnost nad rámec jakýchkoli kognitivních úkolů, které jedinec současně vykonává. Analgetický účinek VR proto může pocházet z komplexu všech výše uvedených a popsaných mechanismů. K osvětlení mechanismů, které jsou biologickým základem analgezie VR, jsou zapotřebí propracované experimenty.
Jak konkrétně působí VR v případě chronické bolesti, ke jejímu zmírnění nebo eliminaci?
JR: U chronické bolesti výzkumy nejsou tolik obsáhlé, jako například u procedurální bolesti, nicméně výsledky posledních studií ale ukazují jednak snížení chronické bolesti a utrpení a také snížení bolesti při rehabilitaci a tím zlepšení aktivity, motoriky a sebeobsluhy jedince. Opakované použitíVR urychluje rehabilitaci, snižuje bolest, zvyšuje rozsah pohybu a prodlužuje trvání účinků rehabilitační léčby (tj. delší vnímání snížené bolesti a nepříjemnosti).
Dá se aplikovat i při jiných onemocněních nebo poraněních?
AJ: Ano, například u nádorové bolesti je virtuální realita užívána ke snížení bolesti, nepříjemnosti a úzkosti spojené s běžnými bolestivými postupy a léčbou jako je chemoterapie, ozařování, nebo zavádění intravenózního portu. Ale jak jsme zmínily na začátku, převaha výzkumů se zaměřuje na procedurální bolest, na nádorovou a chronickou se výzkum zaměřuje spíše jen v posledních letech tak, jak se VR rozšiřuje v dalších oblastech užití ke snížení bolesti.
Pomůže virtuální realita při jiné procedurální bolesti?
JR: jak jsem již zmínila, VR je vysoce účinná ke snížení bolesti a úzkosti během péče o popáleniny obvykle ve spojení se standardní analgezií. Ale i mnoho jiných lékařských procedur, jako je například odběr krve, zavádění intravenózního portu, očkování, vakcinace, odběr kostní dřeně, lumbální punkce, zubní ošetření a další mohou být bolestivé a spojené s úzkostí a strachem a VR je může pomoci snížit.
Je možné VR použít při ošetřování dětí?
AJ: Jistě, děti jsou velmi zajímavými klienty, mají fantazii, je možné s nimi využít prvek hry a motivačně je s nimi jednodušší pracovat. VR pomáhá dětem být méně nervózní a být tedy klidnější, což vede k lepšímu průběhu náročných a stresujících lékařských procedur. VR v kombinaci se standardní péčí tedy často umožňuje například méně vpichů, kratší dobu převazu atd.
Může být virtuální realita kombinována s jinými nefarmakologickými postupy?
JR: V poslední době byly vyvinuty nové aplikace, včetně VR, k rozšíření prokázaných intervencí v léčbě chronické bolesti, jako je hypnóza, biofeedback a kognitivně behaviorální terapie, které jsou v léčbě bolesti evidence-based. Nesmíme zapomenout, že VR pracuje s principem odvracení pozornosti. Proto kombinace i jiných nefarmakologických metod, jako třeba muzikoterapie, je k posílení odvracení pozornosti vhodná.
V čem má váš projekt unikátní význam, na jakou je zaměřen diagnózu, jak podporuje standardní metody a následnou péči?
AJ: Rády bychom představily náš grantový projekt podpořený Technologickou Agenturou ČR, ve kterém se spojili ke spolupráci 2.Lékařská fakulta UK, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Universita Palackého v Olomouci a firma Space. Projekt byl klinicky ověřen na pacientech po popáleninovém traumatu Kliniky popáleninové medicíny FNKV.
JR: Zaměřili jsme se na to, jak VR během převazu může snižovat procedurální bolest a úzkost v souvislosti se schopností ponořit se do VR. Jedná se o randomizovanou studii, to znamená, že pacienti byli náhodně vybíráni do dvou skupin, zda podstoupí v době převazu jako první nebo druhou vysoce imersivní, nebo neimersivní VR. Výsledky ukázaly, že v průběhu vysoce imersivní VR klesá signifikantně úzkost i bolest. Pro tyto účely jsme pro VR vyvinuli speciální prostředí, které se jmenuje Cold River. Projekt letos končí, takže bychom rádi, aby se VR dostala do běžného klinického užití na klinice, kde výzkum probíhal, nebo i na jiná popáleninová pracoviště. Odkaz na naše webové stánky je: www.vrburns.eu a na facebook: VRHelps.
Použití bude možné jen v nemocnicích, nebo třeba v zařízeních sociálně zdravotního typu, případně ambulantních centrech, nebo individuálně v domácí péči?
AJ: Náš program pro VR je možné použít ve všech typech zařízení ke snižování procedurální bolesti, závisí to ale na vybavení a možnostech daného zařízení do typu této léčby investovat. VR jako nástroj pro léčbu nejen procedurální bolesti je stále ve vývoji, ale s rychle se vyvíjejícími technologiemi, zvýšeným zájmem o nefarmakologické intervence a se stále rostoucí mírou chronické bolesti si VR rychle získává pozornost nejen zdravotnických zařízení ale i neurovědců, výzkumníků, lékařů i pacientů.
JR: Nám jde v současné době o rozšíření informací o této technologii a jejím konkrétním využití společně s naším programem pro klinické užití v léčbě procedurální bolesti. Edukujeme veřejnost i kolegy lékaře a další zdravotníky, spolupracujeme i v mezinárodním měřítku s dalšími týmy v oboru popáleninové medicíny. Přejeme si, aby léčba bolesti pomocí VR byla více dostupná.
----------------------------------------------
PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D.
PhDr. Alena Javůrková, Ph.D.
//vrburns.eu/
Klinické psycholožky a kognitivně-behaviorální terapeutky, spoluřešitelky grantu Technologické Agentury ČR ETA TL03000090
Autor: Jan HOVORKA
Foto: Archiv JR
Další informace na www.pobolest.cz