_2.jpg)
foto: www.vfn.cz/Prof. MUDr. Jiří Sláma
Jak lze snížit riziko vzniku rakoviny děložního čípku v České republice? Na sklonku loňského roku byla ukončena unikátní česká studie LIBUŠE, která po dobu tří let sledovala více než 2400 žen.
Poskytla důležitá data o výskytu infekce lidskými papilomaviry (HPV), které jsou původcem onemocnění. Výsledky výzkumu představil hlavní odborný garant studie, onkogynekolog prof. MUDr. Jiří Sláma, Ph.D z 1 LF UK a Gynekologicko-porodnické kliniky VFN v Praze.
Mohl byste na úvod vysvětlit, co jsou HPV a jak je lze v těle identifikovat?
HPV je zkratka pro „human papillomavirus“, tedy lidské papilomaviry. Papilomavirová infekce je jednou z nejčastějších pohlavně přenosných infekcí. K přenosu HPV dochází téměř výhradně pohlavním stykem. Podle epidemiologických studií se s infekcí alespoň jednou za život potká asi 80 % žen i mužů. U většiny jedinců je naštěstí infekce eliminována vlastní obranyschopností, obvykle během dvou let, u části však přetrvává – často desítky let a může být příčinou rozvoje předrakovinových nálezů a rakoviny. Přítomnost HPV lze nejpřesněji doložit pomocí tzv. HPV testu. Tento test je v současné době plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění v několika situacích. V rámci preventivního screeningového vyšetření je hrazen ve věku 35 let (+364 dní) a ve věku 45 let (+364 dní). V ostatních věkových kategoriích je u zdravých žen test v rámci preventivní kontroly k dispozici na vyžádání, ale bez úhrady zdravotní pojišťovnou. Hrazený je HPV test dále jako doklad vyléčení u pacientek po konizaci děložního čípku, při hodnocení onkologického rizika u pacientek s nálezem mírné cytologické abnormity a při opakování za rok, v případě, že byl test pozitivní, ale pacientka neměla přítomnou abnormitu na děložním čípku.
Ukončená studie Libuše se zabývala výskytem HPV v české populaci. Jaké jsou nejpodstatnější závěry vyplývající z výsledků?
Studie Libuše doložila 4krát vyšší schopnost kombinace HPV DNA testu a cytologického stěru detekovat závažné přednádorové změny děložního čípku ve srovnání s tradičním postupem založeným pouze na samostatném cytologickém stěru. Díky tomu byla již po prvním vyšetření ve studii zachycena a vyléčena většina závažných přednádorových nálezů. Zbylá skupina sledovaných žen poté představovala pacientky s významně nižším dlouhodobým rizikem rozvoje předrakovinových nebo rakovinových změn na děložním čípku.
Po třech letech sledování byly oba testy zopakovány. Jaké byly výsledky?
Výsledky testů po třech letech doložily výrazné snížení frekvence abnormálních cytologických nálezů, snížení frekvence pozitivity HPV testu, snížení potřeby odeslat pacientky na specializované kolposkopické vyšetření děložního čípku, a především významný pokles výskytu závažných předrakovinových změn. Data jednoznačně potvrdila, že kombinace obou vyšetření podstatně zvyšuje bezpečnost a citlivost gynekologického preventivního vyšetření pro všechny pacientky, které na vyšetření pravidelně docházejí. Samostatný negativní výsledek HPV testu navíc přinesl excelentní 3letý negativní předpoklad rozvoje závažných změn ve výši 99,7 %.
Primárním cílem studie byla prevalence pozitivity HPV DNA testu u českých žen, které pravidelně každý rok chodí na screening. Je pozitivních žen více, než se předpokládalo?
Evropská data ukazují, že v populaci žen starších 30 let lze očekávat asi 6–12 % HPV pozitivních žen. Výsledky studie LIBUŠE prokázaly, že v populaci českých žen, které pravidelně navštěvují gynekologické preventivní kontroly, je 7,4 % HPV pozitivních. Jde tak o relativně malou, ale o to lépe definovanou skupinu žen, které jsou v riziku budoucího rozvoje rakoviny děložního čípku. Všechny pozitivně testované pacientky proto vyžadují specializované vyšetření nebo častější kontroly. Díky příznivým výsledkům studie Libuše a doporučením Světové zdravotnické organizace bylo v ČR zavedeno od ledna 2021 testování na přítomnost HPV DNA do běžné praxe u žen ve 35 a ve 45 letech. Ze získaných dat první poloviny loňského roku je možné potvrdit, že v běžné populaci je pozitivita u žen ve 35 a 45 letech velmi podobná výsledkům studie Libuše a kolísá mezi 9–10 %.
Potvrdila zjištěná data, že díky HPV DNA testům lze odhalit prekancerózy a karcinomy děložního čípku dříve a s vyšší přesností než u cytologie?
Studie Libuše potvrdila již po prvním kole společného vyšetření HPV DNA testu a cytologie 4krát vyšší záchyt závažných předrakovinových změn, které bylo třeba léčit. V průběhu a na konci studie již ale bylo zjištěno jen minimální množství závažných nálezů, a navíc podstatně poklesla frekvence abnormálních cytologických nálezů i nutnost odesílat pacientky na specializovaná vyšetření. Velmi uklidňující informaci přinesla studie především pro ženy s negativním výsledkem HPV DNA testu stěru, protože jejich riziko rozvoje závažného nálezu dosahovalo po 3 letech pouze 0,5 %. V případě negativity obou testů bylo riziko ještě nižší.
Klesl během tří let trvání studie počet HPV pozitivních žen zapojených do výzkumu? Je to důkaz toho, že virus HPV dokáže z těla spontánně vymizet?
Po třech letech trvání studie došlo ve sledované populaci k poklesu frekvence HPV pozitivních žen o 3 % z původních 7,4 % na 5,3 %. Důvodem poklesu bylo jednak ošetření části pozitivních žen s prokázaným nálezem předrakovinových změn způsobených infekcí a jednak spontánní eliminace části HPV infekcí působením vlastní obranyschopnosti. Průměrný věk, kdy docházelo k eliminaci viru, bylo 41 let. Pokles frekvence HPV pozitivity tak snížil i množství žen, které jsou dlouhodobě v riziku rozvoje rakoviny děložního čípku.
U kolika žen byla naopak během tří let trvání studie zjištěna nově získaná pozitivita?
HPV infekce má dynamický vývoj. Může být zcela eliminována z organismu vlivem vlastní obranyschopnosti, ale může být také přenesena z jedince na jedince, typicky v situaci, kdy má žena nového nebo nestálého partnera. V průběhu studie byla nová infekce zjištěna u 88 žen z celkových 2409 pacientek. Zajímavým faktem bylo, že průměrný věk žen s novou infekcí byl v rozmezí mezi 41. a 47. rokem života. Podstatná je rovněž skutečnost, že u části žen infekce přetrvávala v bezpříznakové formě od počátku sledování a takové pacientky bude třeba i po ukončení studie dále častěji kontrolovat. Celkový počet infikovaných však v porovnání s první kontrolou na začátku studie klesl o 3 %.
Mezi odborníky se diskutuje, že by bylo vhodné ve screeningu testovat ženy na HPV i v 55 letech. Jak tento návrh podporují výsledky studie LIBUŠE?
Ve věku nad 45 let je dlouhodobě asi 4 % HPV DNA pozitivních žen a podle dat získaných ze studie LIBUŠE se i v této skupině mohou ženy nakazit novou HPV infekcí. Výskyt pokročilých případů rakoviny děložního čípku má v ČR dlouhodobě vrchol kolem 60. roku života. Testování žen v 55 letech má proto zjevný potenciál identifikovat podstatnou část rizikových žen v předrakovinovém stadiu a adekvátně se o ně postarat.
Byly ve studii LIBUŠE i ženy nad 45 let, které byly ze začátku studie HPV negativní a teprve během nadcházejících tří let se virem HPV nakazily?
Nejvyšší frekvence zcela nové nákazy HPV byla zaznamenána u žen s průměrným věkem 41 let, poněkud nečekaně bylo ale zaznamenáno ve skupině žen s průměrným věkem 47 let nejvíce opakovaných infekcí – tzv. reinfekcí. Současná strategie vyšetření, která doporučuje provedení stěru na HPV DNA ve 35 a ve 45 letech, tak může minout část pacientek s opakovanou infekcí získanou v pozdějším věku. Uvedená data proto silně podporují rozšíření vyšetření HPV DNA i na skupinu žen po 50. roce života.
Autor: Vladimíra Svobodová
Foto: www.vfn.cz