Rozhovor s vedoucím výzkumu MUDr. Michalem Kouckým, Ph.D.
MUDr. Michal Koucký, Ph.D je vedoucím lékařem na oddělení rizikového těhotenství v pražské porodnici U Apolináře (Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK). Po studiích na 3. lékařské fakultě UK (dvě atestace z gynekologie a porodnictví a jedna atestace z perinatologie a fetomaternální medicíny) absolvoval postgraduální doktorské studium biomedicíny. Velký vliv na jeho pozdější profesionální cestu měla odborná stáž v Perinatology Research Branch of Wayne State Univeristy, Detroit, Michigan, USA. Je aktivním členem mnoha odborných společností. Vyučuje na 1. LF UK a pravidelně přednáší na národních i zahraničních kongresech. Je ženatý, má dvě dcery a žije v Praze. Ve volném čase se zajímá o hokej a fotbal a to nejen jako fanoušek, ale i jako aktivní hráč. Velkým koníčkem mu je i jeho rodina.
Jste vedoucím lékařem na oddělení rizikového těhotenství. Setkáváte se ve své praxi často s ženami, kterým hrozí předčasný porod?
Skupina žen s rizikem předčasného porodu se „štěpí“ do dvou podskupin. Tou větší skupinou jsou ženy, které nakonec porodí spontánně předčasně. Tu menší skupinu (to je asi čtvrtina z počtu žen, které předčasně porodí) tvoří ženy, u kterých musíme plánovat porod dříve kvůli jejich závažnému zdravotnímu stavu (nejčastěji je to preeklampsie) nebo kvůli závažnému stavu dítěte (nejčastěji růstová restrikce) či kombinaci obou komplikací. Takže předčasný porod obojího druhu reálně hrozí kolem 10% populace ve vyspělých zemích, respektive toto je souhrnné číslo obou skupin, těch, které nakonec skutečně předčasně porodí. Těch, kterým ale předčasný porod hrozí, bude jistě více.
Jak tedy poznáte ženu, které hrozí předčasný porod?
Celá péče o těhotné s rizikem předčasného porodu (a stejně tak náš výzkum) „se točí“ kolem toho, jak co nejpřesněji identifikovat rizika předčasného porodu, a to je nesmírně obtížné. Pouze některá pracoviště používají nejpokročilejší metody, které dokáží situaci výrazně„zpřehlednit“- upřesnit ji. Tyto metody, které jsou nicméně často experimentální, nám umožní rychle se zorientovat a pacientku správně diagnostikovat. Pak můžeme třeba hrozící předčasný porod vyhodnotit jako „falešný poplach“. Takovým příkladem je asi nejčastější situace: přijde k nám žena z jiného pracoviště ( tzv. „transport in utero“ – latinsky „transport v děloze“), která třeba nemá zjevné závažné kontrakce, ale má hodně zkrácené děložní hrdlo. My jí v této situaci - na rozdíl od ostatních pracovišť - můžeme nabídnout takový speciální test (jedná se o test na fetální fibronektin, ale o tom podrobněji až někdy jindy J ). Negativní výsledek znamená extrémně nízké riziko předčasného porodu. My tedy můžeme ženu následně pustit domů, i přes velmi zkrácené děložní hrdlo, a sledovat ji pouze ambulantně. Test ale bohužel nehradí pojišťovna (máme úhradu z grantu) a je velmi nákladný. Přitom – kdyby pojišťovny tento test hradily a mohl být využíván plošně, na všech pracovištích – přineslo by to výrazný posun v péči o ženy, kterým hrozí předčasný porod.
Podaří se předčasnému porodu někdy zabránit? ...lze to?
To souvisí s mou odpovědí na předchozí otázku. Záleží na tom, zda je riziko reálné. Vysoký podíl počtu situací, kdy se na první pohled zdá, že by žena mohla předčasně porodit, je oním falešným poplachem. Ten nastává skutečně spíše z nedostatku možností přesnější diagnostiky. Pokud se ale riziko zachytí včas, je reálně možné skrytý proces ještě ovlivnit a minimálně porod oddálit. Celý problém ale spočívá v tom, že o osudu těhotenství se rozhoduje již pár dní po početí a tehdy, nastaví-li se chybně proces tolerance těhotenství mateřskou imunitou, může vše probíhat skrytě a vlastní probíhající proces (a ukazuje se, že je celkem jedno, jestli jde o spontánní předčasný porod, preeklampsii atd.) je pověstnou „špičkou ledovce“. Pak je někdy otázka náhody, že se podaří zachytit celou situaci ještě ve vratné fázi, tedy v době, kdy lze například podáváním hormonu progesteronu porod oddálit. Jediný způsob, jak diagnostikovat hrozící předčasný porod, který zatím máme, je měření délky děložního hrdla, tzv. cervikometrie. Toto vyšetření představuje jediné identifikovatelné zrdcadlo dosud skrytě, subklinicky (tedy bez příznaků) probíhajícího procesu, směřujícího k předčasnému porodu. Děložní hrdlo se totiž v důsledku předčasné aktivace zracích pochodů zkracuje.
....tím se dostáváme k vašemu výzkumu, který vedete... Jak, kdy a proč se zrodila myšlenka tohoto výzkumu? Co bylo tím, že jste se vydal na tuto „výzkumnou cestu“? J ...a kdy se tak stalo? Jak dlouho už se tímto výzkumem zabýváte...?
Pokusím se odpovědět zcela na rovinu a bez obalu. V prvé řadě - jsem strašně zvědavý člověk a málokdy se spokojím jen s učebnicovými odpověďmi, začal jsem si odpovědi hledat sám. Řadu „věcí“ jsme si vymysleli a vyzkoušeli u nás, na oddělení rizikového těhotenství. Výzkum jsem započal již před cca 10 lety, kdy mě „nakoplo“ postgraduální studium, v jehož rámci jsem se musel více zabývat záležitostmi, které nejsou přímo propojeny s jakýmikoliv klinickými příznaky pacientů. Ponořil jsem se tehdy do patofyziologie, molekulární biologie, imunologie, farmakologie…. Dalším impulzem pak bylo, že mne někdejší šéf a můj učitel – profesor Hájek – vyslal na jedno z nejvýznamnějších klinických a výzkumných center zabývajících se výzkumem předčasného porodu - do Perinatology Research Branch of Wayne State Univeristy, Detroit, Michigan, USA, kde jsem měl možnost pár měsíců pobýt a dostat se k něčemu, co jsem u nás nikde neměl možnost vidět. Upřímně řečeno mne také„hnalo“ i to, že někdy laická veřejnost vyčítá nám porodníkům, že „přece v dnešní době už dokážeme řadě průšvihů zabránit“. Bohužel musím nyní, už s odstupem let, kdy vedeme výzkum, konstatovat, že tomu tak určitě není a s pokorou k přírodě říci, že to asi jen tak nebude. „Příroda“ vždy měla selekční mechanismy, které měly regulací zaručit určitou rovnováhu. Čili, dalším krokem je snažit se přiblížit se k pochopení těchto mechanismů. Pak teprve uvidíme, jestli vůbec je budeme schopni nějak ovlivnit ….
Váš výzkumný tým je složen převážně z gynekologů. Významným členem je ale i paní doktorka Malíčková – imunoložka. Jakým způsobem se vám povedlo dát vaši skupinu dohromady? Můžete nám trochu odtajnit, jak tým pracuje? Má napříkla každý člen svůj úkol nebo všichni děláte vše?
Bez Karin Malíčkové bychom nebyli tam, kde jsme. Ona, jakožto reprodukční imunolog, má obrovskou zásluhu na tom, co jsme doposud dokázali. Dostali jsme se k sobě víceméně náhodou. Před lety jsem se snažil najít v rámci nemocnice kolegy, kteří by nám pomohli realizovat výzkum, který by bez kolegy – imunologa nebylo vůbec možné vést. My dva spolu vytváříme „know how“, jak se říká J. Mladí, jak jim říkáme, tedy naši postgraduální studenti (pozn. redakce: MUDr. Hana Hrbáčková a MUDr. Andrej Černý), mají za úkol pomoci nám naše nápady realizovat. Zajišťují sběr apod. . Na druhou stranu, komunikaci s pacientkami vedeme hlavně my dva, tedy Karin Malíčková a já.
Co by vám – v souvislosti s výzkumem – momentálně nejvíce pomohlo? Co potřebujete? ..kterým směrem by se výzkumná práce měla ubírat? Dá-li se to takto říci...
Jak jsem již řekl - pro mne osobně je více než jasné, že má-li se něco v těhotenství „pokazit“, děje se tak již na počátku. Proto je veškerá výzkumná snaha, naše pozornost, upřena právě tam – tj. do počátku těhotenství. Ideálem by bylo zjistit ještě před početím nebo nejdéle v I. trimestru, zdali ženě reálně hrozí daná konkrétní komplikace a případně se ji pokusit již v tomto období ovlivnit – nějaké, byť zatím omezené, nástroje již máme. Čili si tu ideální budoucnost výzkumu představuji tak, že by byly ženy testovány již v I. trimestru těhotenství. Absolvovaly by imunologické vyšetření a násleně by byl bedlivě hlídán vývoj jejich těhotenství. Takto by se dalo analyzovat, jak souvisí předčasný porod (pokud by nastal) s parametry výsledků prvotrimestriálních vyšetření. S tím bych skutečně rád nyní začal. Právě zde ale musíme počítat s tím, že náklady mohou jít až do statisíců. V USA již bylo něco podobného spuštěno, a tak americkým kolegům trochu tiše závidíme a doufáme, že brzy začneme také J . A právě konkrétně na takovéto plošné testování ideální kohorty žen, které by přineslo relevantní výsledky, bychom rádi využili finance, které přinese projekt Pomáháme (ne)donošení.
Petra Kašparová
www.nedoklubko.cz
www.facebook/nedoklubko
Unikátní výzkum příčin a prevence předčasných porodů
Předčasný porod. Situace, kdy se miminko narodí o několik týdnů, či dokonce měsíců dříve než v ukončeném 37. týdnu těhotenství. Hranice životaschopnosti je v České republice stanovena na 24. týden těhotenství. Česká neonatologie je na špičkové úrovni, daří se zachraňovat i miminka vážící necelých 500 gramů! V celosvětovém měřítku se problém předčasného porodu týká přibližně desetiny světové populace. V České republice se narodí více než 9 000 dětí za rok předčasně.
Projekt Pomáháme (ne)donošení
Organizace Nedoklubko přichází s novým projektem na podporu výzkumu příčin a prevence předčasných porodů „Pomáháme (ne)donošení“. Výzkumný tým porodnické části kliniky 1. LF UK a VFN vede MUDr. Michal Koucký, Ph.D. a jeho členy jsou: MUDr. Karin Malíčková, MUDr. Hanka Hrbáčková, MUDr. Andrej Černý, MUDr. Miroslav Hiňdoš a Bc. Helena Kopřivová a řadí se mezi přední světová výzkumná pracoviště, která se touto problematikou zabývají. „Dosáhli jsme již důležitých výsledků, které byly příznivě přijaty mezinárodní odbornou veřejností,“ říká MUDr. Koucký.
Výzkum je zaměřen jak na mapování poruch imunity u žen, které prožijí různé těhotenské komplikace, především předčasný porod, tak i na detailní výzkum složitých imunologických pochodů, které stojí v pozadí předčasného porodu, preeklampsie, opakovaných potratů a dalších problémů. MUDr. Koucký říká: „Z dosavadních výstupů výzkumu jednoznačně vyplývá, že proces předčasného porodu začíná v samém počátku těhotenství. Vše plyne z biologické ‘interakce mezi matkou a vyvíjejícím se plodem‘. Ve velké míře se jedná o záležitost imunologickou, konkrétně o chybnou ‘komunikaci‘ mezi imunitním systémem matky, plodem a mikroby , které se přirozeně nacházejí nejen v děloze matky. Správné pochopení jednotlivých pochodů může pomoci zlepšit péči o ženy s rizikem těhotenských komplikací, zejména předčasného porodu. V ideálním případě bychom mohli díky výzkumu přinést způsob, jak těmto fatálním komplikacím v těhotenství předejít. Naše projekty bohužel zatím nelze hradit z veřejného zdravotního pojištění, a tak jsme se spojili s organizací Nedoklubko, která nám, jak věříme, může pomoci získat finanční prostředky,“ pokračuje Koucký. Pro představu řádově již třeba jedna stokoruna může zajistit další rizikové ženě možnost vědět, zda má či může mít v těhotenství problém. Plošné testování rizikových žen je zatím pro nedostatek prostředků a kapacity lékařů budoucností a právě finance mohou tuto situaci posunout k tomu, aby se změnila.
Stručně o roli imunity v těhotenství:
Lékařský výzkumný tým se zabývá (mimo jiné) problematikou tzv. komplementopatií a jejich vztahu k těhotenským komplikacím.Komplement je důležitou složkou vrozených mechanizmů imunity. Tento složitý systém mnoha bílkovin můžeme zjednodušeně připodobnit k vrátnému, který má za úkol rozeznat cizorodého vetřelce vstupujícího do organizmu a informovat další složky imunity o tom, jak je třeba tohoto vetřelce zlikvidovat. U téměř 10% evropské populace nefunguje tento vrátný správně - neumí hned u vrat rozeznat některé mikroby (streptokoky, stafylokoky, E.coli, herpetické viry, některé kvasinky). Proto boj proti těmto mikrobům sice imunita nakonec zvládne, ale trvá to déle. Tento tzv. deficit lektinové dráhy aktivace komplementu není obvykle klinicky příliš významný; mnozí lidé s tímto defektem o něm vůbec nevědí, někoho nemoc obtěžuje formou sice banálních, ale častějších slizničních infekcí. Častěji na infekce trpí děti a nebo lidé s nějakou další poruchou imunity (kupříkladu onkologicky nemocní). Zdá se však, že zcela potichu doutnající a nerozeznaný zánět v průběhu těhotenství může spustit kaskádu takových procesů, které pak mohou vyústit až v předčasný porod. A protože jsou vrozené složky imunity včetně komplementu v těhotenství velmi důležité, deficit lektinové dráhy aktivace komplementu by mohl být jedním z faktorů, který by mohl zvyšovat riziko těhotenských komplikací sdružených se zánětem.
Dosavadní studie týmu MUDr. Kouckého naznačují, že je výskyt deficitu lektinové dráhy aktivace komplementu ve skupině žen s předčasným porodem významně vyšší, a že je častěji sdružen s komplikacemi typu hnisavého zánětu plodových obalů. „Naše pozorování lze ovšem zatím označit jen za pilotní, předběžné. Abychom si skutečně mohli být jisti tím, že předčasně rodící ženy mají vskutku častější výskyt této komplementopatie, museli bychom vyšetřit velmi rozsáhlou skupinu žen s patologickými i fyziologickými těhotenstvími. Vycházím-li z toho, že v ČR se ze 100 000 novorozenců ročně asi 7 000 narodí předčasně, museli bychom mít vyšetřeno přes 600 žen s předčasným porodem a nejméně 300 žen s fyziologickým termínovým porodem, abychom dosáhli 99% hladiny spolehlivosti. Pro úplně přesná čísla je samozřejmě třeba provést statistickou analýzu rozsahu souboru,“ říká vedoucí týmu.
V ČR jsou k detekci komplementopatií k dispozici špičkové diagnostické testy švédské firmy EuroDiagnostica (//www.complementsystem.se/home , zastupuje ji česká firma AscoMed). Jedna souprava k detekci lektinové dráhy aktivace komplementu stojí necelých 14 000 Kč bez DPH a při jejím nejekonomičtějším využití (systémem "všechny pacientky najednou") z ní lze udělat 70 analýz. Při plánu vyšetřit 1000 žen, je tedy potřeba mít 14 souprav testů. Jedná se tedy o částku cca 200 000 Kč bez daně, a to pouze za chemikálie.
MUDr. Koucký vyjmenovává možné přínosy navrhované studie:
- jednoznačný důkaz pro existenci nebo neexistenci souvislosti uvedené komplementopatie s předčasnými porody
- spolupráce s jinými gynekologicko - porodnickými pracovišti, abychom požadovaného počtu patologických pacientek dosáhli co možná nejdříve, a tedy jistá popularizace problematiky
- potvrdí-li se naše předběžná data, jakož i zprávy z podobných (ne však identických) studií, dalším krokem by mohly/měly být úvahy o tom, jak těmto rizikovým ženám pomoci léčebně