Ing. František Och: Pandemie Covid-19 měla a má na české lázeňství zhoubný vliv

Jak doopravdy zasáhla karanténní opatření české lázně, uvidíme asi až při bilancování letošní mimořádné sezóny. Možná můžeme předpokládat, že omezení cest na zahraniční dovolenou bude lázním paradoxně přát. Ale abychom nepředbíhali a nedopouštěli se ad hoc soudů, poskytl nám rozhovor ředitel Výzkumného ústavu balneologického, v.v.i., Ing. František Och.

Situace v době pandemie se radikálně změnila zejména v oblasti lázeňské péče. Je to paradoxně impulz k přemýšlení, jak české lázně inovovat, obohatit, učinit atraktivnějšími a efektivnějšími?

Pandemie Covid-19 měla a má na české lázeňství zhoubný vliv. Možnosti státu v oblasti podpory pomocí voucherů, když se odhlédne od některých administrativních problémů, jsou na čas prospěšné. Ale je to jen přechodné, krátkodobé řešení, které více pomáhá lázeňským zařízením, které jsou více zaměřeny na samopláteckou klientelu náležející do nízko a středně příjmové skupiny. Ceny za pobyt a léčení u takových subjektů jsou nižší a v kombinaci s voucherem jsou tedy dostupnější. Naopak lázně, které jsou zaměřeny na bohatou zahraniční klientelu, trpí nízkým zájmem nebo dokonce omezeným přístupem této klientely na území ČR. Nejhorší je, že lze očekávat možná nová hygienická a epidemiologická opatření v důsledku tzv. druhých nebo i třetích vln pandemie. Jediným praktickým řešením pro lázeňská zařízení, která byla a jsou závislá na příslušném segmentu cestovního ruchu, je omezit činnost na nejnutnější záchovnou míru. Obsazování nadstandardně vybavených kapacit nízkopříjmovou klientelou není praktické, protože dochází k rychlému opotřebení interiérů a léčebných kapacit. Skutečný návrat do „tučných sedmi let“ lze očekávat za dva až tři roky, pokud se nevyskytne nějaký jiný problém – např. celosvětová hospodářská deprese.  Léčebná lázeňská zařízení, která vedle léčebných pobytů hrazených zdravotní pojišťovnou si udržela přijatelnější cenovou úroveň služeb, mohou snáze přežít toto období. V oblasti lázeňského cestovního ruchu vouchery skutečně mohou pomoci, a dokonce řada lázní ani nevyužívá tuto podporu.

Přemýšlení, jak české lázně inovovat, obohatit, učinit atraktivnějšími a efektivnějšími rozhodně není jednoduché. Tržní segment léčebného lázeňství je a měl by být chápán jako součást zdravotního systému. Klientela vyžadující a potřebující návaznou rehabilitační a fyzioterapeutickou péči zde bude stále.  Nemáme zprávy, že by v tomto ohledu v ČR nebo v Evropě se objevilo nějaké kouzelné opatření. Naopak bude asi dobré počítat s rozvojem a provázáním lázeňské léčebné péče na systém zdravotních služeb v oblasti prevence, v IT a ve zdokonalování přístupů medicíny založené na důkazech.

Co českému lázeňství chybí a co přebývá?

To jsou všechno obtížné otázky, vhodné spíše na obsáhlou monografii. Dopady pandemie ukazují, že není možné se na takové události účinně připravit. Jak jsem už uvedl v předchozí odpovědi, chybí provázanost lázeňské léčebné péče na ostatní zdravotní systém v oblasti informačních systémů a v medicínské oblasti. Klinický výzkum v lázeňství ustrnul. Lázeňská medicína je zanedbaná. Podle našich zkušeností prakticky není možné dosáhnout na dotační podporu klinického testu účinku přírodního léčivého zdroje. Vedle toho většina léčebných lázní není ochotna financovat klinický výzkum. Příčina? Ještě nedávno bylo české lázeňství ve značně podkapitalizovaném stavu, v posledních několika letech nastal boom – a nyní opět recese.

Nenacházím nic, co českým lázním přebývá.

Máte zkušenosti nebo informace, jaká je situace v zahraničí? Jak si vedou třeba u sousedů, slovenské a maďarské termály, Laa an der Thaya v Rakousku, wellness provozy a léčebné lázně v Německu?

V roce 2018 jsme vydali prognostickou studii Budoucnost lázeňství předvídající vývoj ve světě, Evropě a ČR pro časový horizont 15 let, tedy do roku 2033. Zpracování této prognózy předcházela systematická rešerše o stavu a perspektivách lázeňského výzkumu ze světových databází. Analýza z těchto údajů a srovnání se světem nevyzněla pro české lázeňství nijak povzbudivě. Publikace měla velmi dobrou odezvu, včetně odborných recenzí od předních českých a slovenských prognostiků. Pandemie nebyla prognózována, nicméně se nevylučovala větší ekonomická recese. Lázeňství jako pojem se dokumentech WHO vůbec nevyskytuje. V současné době o situaci ve zmíněných zemích – Slovensko, Maďarsko, Rakousko, Německo a jiných, jsme bohužel nezískali jiné zprávy než z několika okrajových poznámek v tisku. Ve všech zmíněných zemích je situace velmi podobná – uvolnění nebo naopak zpřísnění opatření jsou závislá na okamžitém vývoji pandemie. Nikdo není schopen stanovit jednoznačný plán, jak často požadují politici. Významnějším zdrojem o očekávaném vývoji v tomto ohledu jsou aktuality na website Evropské lázeňské asociace (European Spa Association) sdružující téměř všechny významné lázeňské asociace v Evropě, včetně Svazu léčebných lázní ČR. Podle tamních článků situace po a v pandemii COVID-19 ilustruje potřebu lepší prevence a kontroly u chronických nepřenosných chorob, které jsou skupinou s nejvyšším rizikem.  Musí dojít k přehodnocení kapacit EU ve zdravotnictví. Zdá se být, více než kdy jindy, důležitou zásada lepší ochrany občanů. Některá zdravotnická zařízení (např. lázeňská) mohou představovat záložní kapacitní lůžkové zdroje. Navrhuje se využít nový EU4 Program pro zdraví pro programy na národní úrovni, které se mají věnovat rostoucím a dostatečným zdrojům pro prevenci chronických onemocnění a pro optimální řízení. EU4 znamená podporu ve čtyřech oblastech: Plán Prevence, Včasná detekce, Léčebná péče a Kvalita života. EU4 Program pro zdraví jako nejvýznamnější téma uvádí: Výměna informací, údajů a osvědčených postupů. To bude vyžadovat řešit a implementovat nové, holistické a rozsáhlé informační mechanismy pro výměnu informací, údajů a osvědčených postupů.

Je možné, že se trh lázeňské turistiky ve zmiňovaných státech změní i v dlouhodobějším horizontu. Bude nutné více klást důraz na objektivní poznání účinku lázeňských procedur. Navrhovat je na základě dobré klinické praxe. Při tvorbě léčebného plánu každého pacienta (rozpisu procedur) se bude dbát na vhodný sled procedur a jejich technologii, která by měla být více individualizována. To všechno nejen z hlediska dosavadních poznání založených na pozorování, ale i na zjištěních preklinické analýzy proč a jak dochází ke zlepšení stavu a jaká jsou klinická rizika.

Lázně jsou zpravidla založeny na tradici, místním zdroji, dlouholeté neměnné podobě léčby. Je možné ještě objevit pro lázně nějaké novinky, technologické, lékařské?

Samozřejmě. Tradice, místní přírodní léčivý zdroj, dlouholeté zkušenosti z pozorování účinku, to vše charakterizuje národní stříbro, co nám zbylo ze slavné minulosti. Ale je nutné se dívat dopředu a přitom sledovat, co se děje i mimo Evropu, ve Spojených státech, Číně, jižní Koreji, Japonsku, Indii, a jinde. Tam klinický výzkum přírodních léčivých prostředků (Natural Remedies) je běžnou záležitostí, i když ne vždy v intencích našich představ o správné praxi klinického hodnocení.

Jiná situace je v klinickém hodnocení zdravotnických prostředků v rámci platné legislativy. Platná Národní RIS3 Strategie uvádí ve strategickém cíli C.1 Zvýšit relevanci výzkumu pro potřeby aplikační sféry. Výzkumný ústav balneologický se více než dva roky věnuje využití top inovací ve zdravotnických prostředcích. Jako nejvýznamnější případ je možné uvést technickou a léčebnou orientaci na mikrobublinnou technologii v balneologii.  Věříme, že se podaří navázat na zmíněnou Národní RIS3 strategii, která strategické úloze zdravotnických prostředků se věnuje velmi rozsáhle. Mikrobublinná technologie bude znamenat zásadní inovaci v balneologii. V současné době hledáme na klinický výzkum zdravotnických prostředků s účinkem na vybraná onemocnění vhodné partnery v léčebném lázeňství nebo léčebném wellness.

Oblast prevence je mimořádnou příležitostí. Role lázní a medical wellness se může stát opravdu významnou. Nejde ovšem pouze o deklaraci preventivní péče. Prakticky ve všech lázeňských zařízeních se využívají informační systémy, které archivují řadu dat o pacientech, o vlivu lázeňského léčení na jejich onemocnění. Nevíme o případu, kdy byla tato data systematicky využívána jako podklad pro další zdokonalování léčebné péče, a už vůbec ne pro účely epidemiologických studií v oblasti prevence. Přitom z hlediska metodologie je na čem stavět, a to jak v primordiální prevenci, tj. zabránění vzniku a rozšíření rizikových faktorů nemoci, tak v primární prevenci, tj. odstranění nebo pozitivní ovlivnění již vzniklých rizikových faktorů nemoci s cílem omezit nebo snížit incidenci nemoci. Na širší vysvětlení není prostor, VÚB zahajuje s podporou jedné významné obchodní korporace pilotní epidemiologickou studii primordiální prevence pro zlepšení pracovních podmínek vybrané skupiny zaměstnanců. Po navržených opatřeních by mělo dojít ke zlepšení imunologických charakteristik, zlepšení ukazatelů pohody a také ke zvýšení pracovního výkonu.

Mají lázně prostor pro využití třeba tzv. alternativních intervencí (tradiční čínské medicíny, jógy a podobně)?

Ano, většina kapacit VÚB je věnována lázeňské medicíně v rámci přístupu medicíny založené na důkazech. V jedné z předchozích odpovědí jsem zmínil prognostickou publikaci Budoucnost lázeňství. Zatímco Evropa v lázeňském výzkumu deklaruje medicínu založenou na důkazech jako hlavní směr, ve světě, především v USA, jdou trochu dále, používají se různé pojmy doplňková, alternativní, celostní, personalizovaná, integrativní medicína. Federální vláda USA zřídila před lety Národní centrum pro doplňkové a integrativní zdraví (NCCIH). Roční rozpočet této instituce se navýšil z původní roční částky 40 mil. dolarů na současných 200 mil USD. Hlavním předmětem činnosti je výzkum a jeho podpora a poskytování informací o doplňkových alternativních zdravotních produktech a praktikách. Tato agentura také provozuje databázi o výsledcích klasických klinických hodnocení alternativních intervencí, včetně pozitivních nebo naopak negativních výsledků. To znamená, že se vybrané alternativní léčebné postupy zkoumají testy obvyklými v západní, klasické medicíně na bázi medicíny založené na důkazech. Domnívám se, že v českém léčebném lázeňství a medical wellness budou mít (někdy již mají) aplikace těchto intervencí nezastupitelný význam. Jiná věc bude, že se zřejmě v dohledné době nepodaří zařazení těchto alternativních intervencí do výkonů hrazených zdravotní pojišťovnou.

Jsou čeští lázeňští lékaři dostatečně vzdělaní, mají přístup k zahraničním zkušenostem, mohou se srovnávat se světem?

Je to samozřejmě individuální záležitost, nicméně český lázeňský lékař nebo lékařka mají obtížnou situaci ve vzdělávání. Léčebné lázeňství není medicínským oborem a na rozdíl od některých starších lékařů vedení VÚB nevolá po opětovném uznání tohoto oboru. V současné době patří lázeňství (spíše konkrétně balneologie, fyzioterapie a přírodní léčivé zdroje) do oboru Rehabilitační a Fyzikální medicína. Témata lázeňství jsou omezena na pouhý zlomek počtu lektorských hodin (méně než 5 %). Doktorandské studium těchto témat není v působnosti žádného vzdělávacího zařízení.  Je to také otázka generační. Český inspektorát lázní má v působnosti dohled nad uznáním a ochranou přírodního léčivého zdroje, ale dohled nad příslušnou částí zdravotních služeb nevykonává nikdo, kromě náhodných akcí zdravotní pojišťovny nebo Referenčních laboratoří. K tomu ještě neexistence skutečného dohledu nad nelékařskými výkony typu fyzioterapie vede k obtížné systémové spolupráci lékaře a fyzioterapeuta.  

Karlovarský kraj zařadil do strategických dokumentů, především do opatření RESTART, založení Vysoké školy balneologické pro rozvoj lázeňství. V situaci, kdy není jasná představa o oboru lázeňství, chybí všechny dokumenty potřebné pro akreditaci vysoké školy, chybí pedagogické vůdčí osobnosti s dostatečnou úrovní pedagogických a vědeckých hodností, které by byly schopné soustředit nutnou pedagogickou infrastrukturu, je taková myšlenka jistým anachronismem. Jak z toho ven – multioborovost. Všechny odbornosti provozované v dnešních lázeňských zařízeních od lékařských oborů až po tzv. nelékařské, např. fyzioterapeutické, bude nutné systémově propojit od nově pojatého lázeňského výzkumu (tedy nejen balneologického) až po nutnou aktualizaci legislativy a prováděcích norem. Základem bude propojení informačních a komunikačních systémů v lázeňských zařízeních se systémy provozovanými v institucích poskytujících zdravotní služby na bázi elektronického zdravotního záznamu, který zatím obecně chybí. Srovnání se světem bych si netroufal vyslovit. V odpovědi na 3. otázku jsem se zmínil o rozsáhlé systematické rešerši pro zpracování prognózy vývoje lázeňství ve světě. Bohužel se občas ukázalo, že i proklamované klinické hodnocení některých výzkumných pracovišť v rehabilitaci nebo fyzioterapii ve světě, prováděné za podmínek medicíny založené na důkazech, je ve skutečnosti jen proklamací s dobrým marketingovým instrumentáriem.

Existuje u nás vědecká základna, podmínky pro vědecký výzkum a rozvoj lázeňství?

Základna pro vědu a výzkum v lázeňství chybí. Podmínky pro vědecký výzkum a rozvoj lázeňství opravdu nejsou vytvořeny. Výzkumný ústav balneologický jako veřejná výzkumná instituce byl zřízen v roce 2011. Díky nesmírné obětavosti a fandovství výzkumných a odborných pracovníků se podařilo přežít do současné doby a vytvořit tým více než dvaceti osobností schopných zpracovat prognózy vývoje lázeňství ve světě, strategické projekty a studie proveditelnosti zavádění nových technologií s využitím zdravotnických prostředků, preklinické analýzy a klinická hodnocení účinku přírodních léčivých prostředků (upravených přírodních léčivých zdrojů pro aplikaci léčebné procedury). Omezené prostředky i kapacity ovšem zdaleka nestačí nahradit dvacetiletou absenci lázeňského výzkumu v ČR. Přivítali jsme proto zřízení Institutu lázeňství a balneologie (ILAB) jako veřejné výzkumné instituce v Karlovarském kraji v minulém roce, tedy v roce 2019. VÚB je podobně jako ILAB členem inovační platformy lázeňství a balneologie Karlovarského kraje. Ukazuje se, že je nutné rozpočtově připravit dostatek finančních prostředků a výzkum zajišťovat multioborově s odbornými a vědeckými pracovišti ve zdravotnictví. Problémů k řešení v lázeňství je zvláště v období pandemie velmi mnoho a spíše přibývají. Snad tedy svítá nad kalnými vodami lázeňského výzkumu v České republice. Jedině odborné a vědecké řešení v souvislostech jednotlivých problémů balneologie, rehabilitačních zdravotnických prostředků, fyzioterapie a aplikace informačních a komunikačních technologií může pomoci přežití českého lázeňství jako integrované součásti systému zdravotních služeb do lepších časů.

 Autor: Jan Hovorka

 www.balneologie.eu

DALŠÍ INFORMACE PŘINESEME V AKTUÁLNĚ PŘIPRAVOVANÉM ČÍSLE MAGAZÍNU HOSPITALin!