foto: www.hospitalin.cz/Alena Javůrková a Jaroslava Raudenská
Nad psychikou se lidstvo zamýšlí už hodně dlouho. Zdá se, že čím více jsme schopni exaktního poznávání, tím více se otevírají další vchody a dveře do prostorů, o kterých jsme dosud jen tušili. A někdy ani to ne.
Dosud nepoznané schopnosti mozku a mysli se dnes potkávají s umělou inteligencí, zamýšlíme se, zda nás prvně neodlišila od běžné fauny psychedelika, učíme se pracovat s hypnózou. Ovlivní vědomí, pomůže od bolesti a je mnoho dalších možností využití. Na toto téma přinášíme dvojrozhovor s klinickými psycholožkami z FN Motol, respektive FN Královské Vinohrady, PhDr. Jaroslavou Raudenskou, PhD, a PhDr. Alenou Javůrkovou, PhD.
Změněné vztahy vědomí, ovlivňování podvědomí a mysli a podobné metody mohou významně ovlivnit zdraví a život člověka. Máme u nás podmínky pro jejich studium, praktické použití a právní bezpečí?
JR (Jaroslava Raudenská): Ano, změněné vztahy vědomí, ovlivňování vědomí, podvědomí, nevědomí, mysli a podobné metody jsou zajímavé, populární a senzační, přitahují ve filmech, knihách, detektivkách, thrillerech i na reálných show kouzelníků a mentalistů…, fascinují potencionalitou manipulace druhými, přitahují mocí nad druhými, odrazují tajemnou alchymií a magií ovládáním druhých, převahou nad druhými. Hypnotizér tedy může užívat hypnózu k zábavě, magii, či show.
Hypnoterapeut ve zdravotnictví, na rozdíl od výše popsaného hypnotizéra, užívá hypnózu k léčbě, lepšímu zvládání potíží a ke zlepšení kvality života.
Pojďme si nejdříve detailněji objasnit, co je vlastně hypnóza. Pojmem hypnóza označujeme změněný stav vědomí. Pro změněný stav vědomí v hluboké hypnóze používáme pojem trans, který znamená schopnost odpoutat se od okolí. Ta změna vědomí se také může nazývat odborněji disociace, zkusme si představit, že jinak řečeno to znamená, že vědomí je vypnuté. Potom může být část duševní činnosti izolována vzhledem ke vzpomínkám a myšlenkám. Obvykle probíhá proces asociace, to znamená, vše co se s námi děje je řízeno vůlí. Ale z výzkumů se ukazuje, že i hluboce hypnabilní člověk neudělá nic, co by bylo proti jeho etickým a kulturním zásadám. Hypnóza užívá sugesce, tedy tvrzení, která jsou pro jedince tak blízká, že je schopný se s nimi ztotožnit. Lepší vnímavost k sugescím, neboli sugestibilita, je právě možná v hypnóze. Hypnóza se obvykle navozuje pomocí verbálně-fixačních technik.
AJ (Alena Javůrková): Hypnoterapeut ve zdravotnictví se, na rozdíl od hypnotizéra, snaží využít hypnózu a sugesce, tedy hypnoterapii, ke zlepšení duševního i somatického stavu pacienta. Hypnoterapeut je buď lékař nebo klinický psycholog, potencionálně adiktolog, který má i vzdělání v psychoterapii. Pokud by člověk rád ovlivnil pomocí hypnózy svůj zdravotní stav duševní nebo somatický, měl by navštívit lékaře, nebo klinického psychologa, který má v hypnoterapii výcvik. Musí počítat nejprve s rozhovorem o motivaci k hypnóze, střízlivém zvážení možností a indikace tohoto postupu, následně ověření hypnability pomocí jednoduchých sugescí v bdělém a relaxovaném stavu a konečně realizaci hypnoterapeutického sezení. Má-li přinést hypnoterapie výraznější efekt, je vhodné ji opakovat.
Hypnóza byla relativně dlouho vnímána jako nástroj dostupný k manipulaci mimo medicínu, vznikaly až mýtické příběhy. Existuje jednotné vědecké pojetí, modely aplikace v Evropě a jinde?
JR: Ano, hypnóza fascinuje a je lehké mít představu, že je jedinec velmi lehce manipulovatelný hypnotizérem a dělá věci, které by nechtěl v rámci etické, morální, či kulturní normy.
My se zabýváme jen klinickým užitím hypnózy jako psychoterapie ve zdravotnictví, která má za cíl lepší zvládání zdravotního i psychického stavu pacienta. Nepracujeme s manipulací, naopak využíváme hypnabilitu k dosažení lepšího zdraví. Současné studie ukazují, že i lidé málo hypnabilní mohou mít z hypnózy pozitivní účinek. V léčbě jsou sugesce cílené na zmírnění například bolesti, únavy, nebo na zlepšení emoční nepohody, také k zlepšení emocí, spánku, aktivity, nebo obecně kvality života. Není to kouzlo, ani zázrak, ani manipulace. Hypnotické sugesce je třeba opakovat. Samozřejmě, že můžeme pracovat i se sugescemi v bdělém stavu, kdy není změněno vědomí, v hypnóze je ale síla hypnotické sugesce vyšší. Hypnóza jako změněný stav vědomí je v rámci zdravotnictví součástí psychoterapeutické léčby.
AJ: Vstup do klinické hypnózy pomocí verbálně-fixačních metod může připomínat jakoby stav před usínáním, člověk je při vědomí, mluví, hýbe se, je schopen hypnózu ukončit. Není manipulován hypnotizérem a nedělá věci, které by nechtěl, naopak využívá se změněného stavu vědomí k posílení pohody nebo ovlivnění problému, který jedince trápí. K tomu je nutný bezpečný a důvěrný vztah mezi hypnoteraputem a pacientem. V hypnóze může pacient zažívat něco nového, například přijímat úlevné sugesce (zmírnění bolesti, nepohody, pálení, utrpení). Posthypnotické sugesce dovolí v bdělém stavu tento příjemný zážitek posílit, potencionálně je pacient veden k autohypnóze a potom ji sám provádí k pozitivnímu efektu na jeho zdraví.
JR: My jsme byly obě vyškoleny a vycházíme ze školy direktivního přístupu pana profesora Kratochvíla, obě ale obohacujeme hypnoterapii prvky kognitivně-behaviorální terapie (KBT), neboli hypno-KBT. Dovolím si tedy nejdříve malý historický exkurz, abychom porozuměli hypnóze ve vývoji.
Trans se využíval v různých magických rituálech šamanů a primitivních kulturách k zajištění úspěchu jako třeba při lovu, nebo vstupu do dospělosti, zajištění úrody a další - a to od nepaměti. Během historie můžeme nalézt mnoho zmínek o užití hypnózy a hypnotického fenoménu i k léčení - například “chrámy snů” ve starověkém Egyptě a “chrámy spánku” ve starověkém Řecku. Přesto se většina odborné společnosti shoduje na tom, že moderní vědecký výzkum hypnózy začal až Antonem Mesmerem (1734-1815) a jeho teorií zvířecího magnetismu. Mesmer byl praktický lékař v Paříži, jeho léčení bylo efektivní, ale i nekonvenční, což přitahovalo pozornost úřadů. Král Louis XVI. ustanovil speciální komisi (součástí které byl i například Benjamin Franklin, který v tu dobu v Paříži žil), ke zkoumání účinnosti mesmerových postupů a jeho teorii zvířecího magnetismu. Komise stanovila, že pacienti na jeho léčbu skutečně reagovali pozitivně, teorie zvířecího magnetismu se však neprokázala. Mesmerova práce byla podrobena zkoumání a vědci té doby dospěli k závěru, že efekt způsobilo zapojení představivosti pacientů. Komise tedy doporučila, že potenciální příznivé účinky zapojení vlastní představivosti pacienta k úlevě od příznaků by měly být dále rozhodně studovány. Nicméně, ve skutečnosti to trvalo další roky, než začal seriózní výzkum účinnosti hypnotických postupů. V 70. letech 19. století opět dramaticky vzrostl zájem o hypnózu, z velké části kvůli počtu prominentních francouzských neurologů, jako třeba Jean-Martin Charcot (1825-1893) a Hippolyte Bernheim (1840-1919), kteří se začali zajímat o její účinky na neurologické a psychiatrické stavy. Dále například Pierre Janet (1859-1947), psycholog a student Charcota i Bernheima, který publikoval některé první kazuistiky o klinickém využití hypnózy u neurotiků. Josef Breuer (1842-1925), blízký kolega Sigmunda Freuda (1856-1939), úspěšně použil hypnózu u mladé ženy s ochrnutím, kdy si během hypnózy byla schopna vzpomenout a znovu prožít rané traumatické události. Dále hypnózu rozvíjeli Freud, Erikson, Hull a Ernest Hillgard. První desetiletí 21. století zaznamenalo dramatický nárůst ve vědeckém výzkumu hypnózy, zvlášť v hypnotické analgezii. Velká část tohoto výzkumu byla zaměřena na hypnotické a neurofyziologické mechanismy, stejně jako jeho klinickou účinnost.
Pana profesor Kratochvíl, který se významně zasadil o výzkum a aplikaci hypnózy ve zdravotnictví, jehož jsme v hypnóze žačky a navazujeme na jeho přístup, například dlouhodobě pobýval ve stanfordské laboratoři profesora Hillgarda v USA.
V jakých diagnostických oblastech oblastech je možné tuto terapii využít?
JR: Můžeme ovlivňovat symptomy, nebo celostní problémy. Ovlivňovat je možné zážitek bolesti, zejména chronické bolest hlavy a zad, ale i akutní, porodní, procedurální bolest, fantomovou bolest, dále s bolestí související potíže jako je lepší spánek, emoce jako úzkost a depresi, posttraumatickou stresovou poruchu, závislosti, psychosomatické potíže jako je bronchiální astma, kardiovaskulárních potíže, gastrointestinální poruchy zejména funkčního charakteru, nebo poruchy příjmu potravy.
AJ: Obecně můžeme říci v neurologii, ortopedii, u kožních onemocnění, v chirurgii a anesteziologii, porodnictví a gynekologii, zubním lékařství a i u dětí.
Reagují klienti stejně na aplikaci hypnózy?
JR: Hypnabilita je schopnost jednotlivce reagovat na velké množství hypnotických podnětů. Měří se provedením hypnotické indukce a poté provedením řady podnětů (např. levitace paže, vizuální halucinace, změny ve vnímání nebo paměti). Počet pozitivních reakcí na provedené podněty se rovná míře hypnability subjektu. Nejběžnějšími měřítky používanými ve výzkumu i klinické praxi hypnózy jsou různé standardizované škály.
AJ: Míra hypnability v laboratorních/experimentálních/ studiích je často spojená s hypnotickou analgezií to znamená, že jen u těch více hypnabilních má hypnóza větší efekt na snížení intenzity bolesti.
Je třeba, aby byl terapeut nejen vyškolen, ale aby měl i jisté nadání, vysokou schopnost aplikovat hypnózu?
JR: Ano, v současné době ve zdravotnictví jako součást psychoterapeutické léčby může užívat hypnózu jen lékař, jednooborový psycholog, potencionálně adiktolog. Všichni by měli projít speciálním výcvikem v hypnóze. V České republice je například na vědeckých základech postaven Kroměřížský kurz hypnózy na odkazu pana profesora Kratochvíla. Výcvik v hypnoterapii by měl opravdu jít ruku v ruce s výcvikem v psychoterapii.
AJ: Hypnoterapeut by měl také členem odborné nebo profesní společnosti, která zavazuje své členy dodržovat etický kodex. Například u psychologů je to Asociace klinických psychologů ČR, u lékařů České lékařské komora. Hypnoterapeut se také celoživotně v oboru hypnoterapie a psychoterapie vzdělává, má svého supervizora, podstupuje pravidelná supervizní sezení.
Dá se hypnóza zneužít, aplikovat i třeba bez vědomí nebo souhlasu inkriminované osoby?
JR: Využití každé metody může být zneužito, například bdělé sugesce. Proto se řídíme etickým kodexem poskytování léčby ve zdravotnictví a profesních organizací (Lékařská komora, Asociace klinických psychologů ČR), které jsou zárukou etického kodexu.
Vaším oborem je využití hypnoterapeutických postupů při léčbě bolesti. Máte oblasti, kde je aplikace úspěšnější, nebo někde spíše doplňková, podporující standardní léčbu?
JR: Ve srovnání s ostatní psychoterapeutickou péčí, hypnóza je efektivnější při snížení každodenní chronické bolesti a efekt hypnózy v některých studiích přetrvává až jeden rok. Zároveň existují důkazy, že přidání hypnózy k jiným standardním psychoterapeutickým postupům může zvýšit její účinek. To se děje z důvodu celkového zvýšení sugestivity a kognitivní flexibility v rámci hypnózy.
Kontrolované randomizované studie publikované v průběhu posledních dvou desetiletí potvrzují, že léčba hypnózou je účinná pro snížení intenzity bolesti u osob s akutní, chronickou i experimentální bolestí. Z důkazů rovněž vyplývá, že hypnotické postupy mohou zvýšit účinnost jiných léčebných postupů, jako je například evidence-based kognitivně-behaviorální terapie v léčbě bolesti. Na základě těchto zjištění by algesiologické týmy, které léčí pacienty s bolestí, měli zvážit začlenění hypnózy a hypnosugestivních postupů do svých léčebných protokolů.
AJ: Hypnóza může být používána k řešení mnoha cílů v léčbě bolesti: ke snížení bolesti, zvládání bolesti, k anestezii, ale také například k zvýšení aktivity, zlepšení nálady a zlepšení kvality spánku. Hypnóza a hypnotická analgezie má prokazatelné účinky na všechny fyziologické procesy, které se podílejí na vzniku a vnímání bolesti. Může změnit zánětlivé odpovědi v periferii a změnit modulaci bolestivých vjemů na úrovni míchy a pozměnit aktivitu v klíčových oblastech mozku, které se podílejí na zpracování vnímání bolesti, včetně thalamu, primární a sekundární senzorické kůry, ACC, insuly a prefrontální kůry. Navíc, důkazy naznačují, že různé hypnotické sugesce mají odlišné vlivy na oblasti mozku v souvislosti s jejich obsahem; sugesce, které zmírňují vnímání bolesti, pozměňují aktivitu v kortikálních oblastech, které zpracovávají informace o aktivní složce bolesti. Sugesce, které zmírňují intenzitu bolesti zpracovávají informace o senzorické složce bolesti. Ve výsledku tato zjištění poskytují jasné důkazy, že účinky hypnózy na bolest jsou opravdu “skutečné“ prostřednictvím změn mozková aktivita, která je základem pro vnímání bolesti. Proto se používají sugesce, které se zaměřují na různé typy bolesti a neurofyziologické procesy související s bolestí.
JR: Hypnóza (nebo jiná forma psychoterapie) ale není v léčbě bolesti poskytována místo biomedicínské péče. Lékařská a psychologická péče jsou poskytovány společně, pokud chronický bolestivý problém znemožňuje kvalitu života jedince. S pacientem by měl být dohodnutý kontrakt, například frekvence a celková doba léčby. Tým léčby bolesti by měl být o této indikaci informován. Léčba pomocí hypnózy by také neměla začít bez podrobného psychologického vyšetření a s ohledem na fyzické limity směrem k požadované větší stupňované aktivitě a cvičení.
Vedete kurz pro ČLK. Jakou atestaci má mít lékař nebo odborník ve zdravotní péči, aby mohl hypnoterapii studovat?
JR: Jak už jsem zmínila výše, ve zdravotnictví by hypnoterapeut měl být absolvent jednooborové psychologie, medicíny, nebo adiktologie. Kurzy v Kroměříži pro hypnoteraputy jsou již tradicí, a v kurzech ČLK pro lékaře přednášíme pravidelně o samotné klinické hypnóze v medicíně, a o možnostech, kde najít vzdělaného hypnoterapueta ve zdravotnictví.
Jaké parametry platí pro poskytování hypnoterapeutických metod z hlediska vzdělání, místa poskytování, situace (například u hospitalizovaných pacientů?), kombinace s jinými metodami a postupy (zda například v pooperační péči jsou omezení, vědomý souhlas klienta a podobně).
JR: Poskytování hypnoterapie je v souladu s poskytováním psychoterapie a záleží na vzájemné dohodě mezi hypnoterapeutem a pacientem a to jak pro ambulantní, tak pro lůžkovou péči. Pokud není terapie prováděna v rámci experimentu nebo grantu, ale v běžné klinické péči, není třeba informovaný souhlas.
AJ: Vědecký průzkum jasně prokázal důležitost psychologických faktorů v porozumění a léčbě bolesti a nyní víme, které psychologické faktory jsou úzce spojeny se zážitkem bolesti a jejím negativním dopadem na kvalitu života. Psychologické faktory jako je nálada (deprese, vztek, úzkost) ovlivňují také prožitek bolesti a mají vliv i na každodenní fungování (úroveň aktivity, polehávání, sociální chování). Můžeme zde hovořit o vlivu katastrofizace na zvládání bolesti.
JR: Katastrofizace je zdaleka nejsilnější a nejkonzistentnější prediktor bolesti a utrpení pacienta. Pacienti, kteří katastrofizují, mají myšlenky např.: „Má bolest je hrozná a nikdy se nezlepší,“ „Nemůžu to vydržet“ a „Nemůžu přestat myslet na svou bolest“ vykazují totiž mnohem vyšší úroveň bolesti, deprese, úzkosti a postižení než ti, kteří nekatastrofizují. Na zmírnění katastrofizace se zaměřujeme i v hypnóze. Pacienti, kteří se naučí snižovat nebo zastavovat katastrofizaci, vykazují zlepšení včetně snížení intenzity bolesti, zlepšení psychického fungování a úrovně aktivity.
Zvládání bolesti se týká toho, co pacienti skutečně dělají, aby zvládli její negativní vliv na život. Velká část výzkumů se snaží popsat strategie, které jsou užitečnější a které jsou škodlivé. Adaptivní, užitečné, jsou například pozitivní sebehodnocení, stimulace, vytrvalost v plnění úkolů, cvičení, protahování a hledání sociální opory. Škodlivé potom jsou vyhýbání se aktivitě, odpočinek a žádání o pomoc. Pomocí hypnózy v léčbě bolesti můžeme podporovat adaptační, užitečné, strategie a odrazovat od používání škodlivých strategií.
AJ: Navíc si ale musíme být vědomi, že to, co může být adaptivní nebo škodlivé pro jednoho pacienta, může mít malý vliv na fungování u jiných. Při povzbuzování změn ve zvládání bolesti je tedy důležité pozorovat účinky těchto změn na každém pacientovi individuálně a zůstat flexibilní ohledně možné změny postupu.
Jaký by měl být vztah hypnoterapeuta a pacienta?
JR: Vztah mezi terapeutem a pacientem je kruciální částí hypnoterapie, stejně jako v psychoterapii. Vztah souvisí se zapojením pacienta do léčby a jejím pozitivním závěrem. Jako bezpečný vztah by se dal charakterizovat „snadno se s ním hovoří“, „příjemný a starostlivý“, „čestný a upřímný“ a „chápavý a empatický“. Jako hlavní přístup za účelem vybudování a zlepšení vztahu je nezbytné i v hypnoterapii pozorně naslouchat a věnovat pozornost pacientovi – snažit se pochopit problém bolesti, jeho příčiny a následky z pohledu pacienta. Poznat celý životní příběh jedince, jeho strasti, jeho životní trable a jak je doposud pacient řešil. Důležitá je účast pacienta, aby vyjádřil své naděje a motivaci na sezení a na hypnoterapeutickou léčbu jako celek.
AJ: Co hypnoterapeut ale rozhodně neslibuje? Hypnoterapeut je psychoterapeut a vnímá hypnózu jako jednu z možného spektra metod, která může pomoci. Může tedy po bližším rozhovoru s pacientem, a seznámením se s jeho životním příběhem, nabídnout jiný psychoterapeutický přístup. Hypnoterapeut informuje pacienta předem o tom, co hypnotický stav znamená a neslibuje zázračné, ani rychlé vyřešení problému na prvním sezení. Pacient je předem seznámen s pravidly a postupy hypnózy.
PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D. a PhDr. Alena Javůrková, Ph.D. jsou členky výboru Sekce pro hypnózu Psychiatrické společnosti České lékařské společnosti JEP.
Autor: JAN HOVORKA
Foto: Archiv JR